| 氏名＊ |
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| ハンドルネーム＊ |
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| 生年月日＊ |
西暦 年 月 日 |
| 性別 |
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| 都道府県＊ |
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| 区市町村＊ |
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| 番地＊ |
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| 電話番号＊ |
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| メールアドレス＊ |
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| 投資/融資＊ |
※両方選択可。 |
| 金額＊ |
万円 ～ 万円 |
| 訴求事項（40字以内）＊ |
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| 投資条件 |
※投資にチェックした場合は入力して下さい。 |
| 回収期間 |
年 |
| 配当利回り |
%/年以上 |
| 役員派遣 |
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| 出資比率 |
%以上 |
| その他投資条件 |
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| 融資条件 |
※融資にチェックした場合は入力して下さい。 |
| 返済期間 |
年以下 |
| 利率 |
%/年以上 |
| 連帯保証人 |
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| 担保 |
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| 貸付/債券 |
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| その他融資条件 |
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| PR等自由記入欄 |
投資を希望される分野や希望されない分野が
ある場合は記入して下さい。
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